AMP assistance médicale par procréation
L’ASSISTANCE MEDICALE à LA PROCREATION CHEZ LES PATIENTES ENDOMETRIOSIQUES
L’endométriose, qu’elle soit superficielle ou profonde, peut être associée à une infertilité primaire ou secondaire.
Elle peut être diagnostiquée au cours d’un bilan de fertilité ou préalablement à un désir de grossesse.
En cas d’infertilité associée à une Endométriose, 2 options seront à envisager, séparément ou simultanément, en fonction des autres paramètres de fertilité et de l’importance de l’atteinte endométriosique : la chirurgie ou la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation.
La proposition de traitement sera bien évidemment modulée en fonction des autres paramètres de fertilité, notamment les paramètres spermatiques du conjoint ou encore l’âge et la réserve ovarienne de la patiente.
Les décisions de prise en charge, en cas d’Endométriose pelvienne profonde (EPP) notamment, peuvent être alors discutées en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaires) impliquant des chirurgiens spécialisés, des gynécologues spécialisés en Médecine de la Reproduction, des radiologues, des chirurgiens digestifs ou urologues.
On distingue plusieurs situations que l’on peut schématiser ainsi :
- Patiente anovulante ou dysovulante
- Patiente normo-ovulante présentant une endométriose pelvienne modérée (stade I à II)
- Patiente normo-ovulante présentant une endométriose pelvienne profonde (stade III à IV)
L’endométriose, qu’elle soit superficielle ou profonde, peut être associée à une infertilité primaire ou secondaire.
PATIENTE ANOVULANTE OU DYSOVULANTE
Une anovulation ou une dysovulation, en l’absence de toute autre cause d’infertilité, peut à elle seule expliquer l’absence de survenue de grossesse spontanée.
Chez les patientes cumulant une endométriose et une an/dysovulation, il peut être intéressant de proposer, avant toute prise en charge chirurgicale ou en Fécondation in Vitro, une induction de l’ovulation (par Citrate de Clomiphène) ou une stimulation ovarienne (injections de gonadotrophines). En effet, ces patientes ne sont pas exposées à la grossesse spontanée, et il n’est pas possible de conclure quant à l’imputabilité de l’endométriose dans l’infertilité.
De même, ces patientes, si elles sont opérées d’une endométriose pelvienne profonde avec score EFI satisfaisant, pourront bénéficier d’une induction de l’ovulation ou d’une stimulation ovarienne en post-opératoire, afin d’optimiser les chances de grossesse
En théorie, on pourra aller jusqu’à 6 cycles d’induction ou de stimulation ovarienne, mais en pratique on se limitera à 3-4 cycles avant de passer à l’étape ultérieure.
PATIENTE NORMO-OVULANTE PRESENTANT UNE ENDOMETRIOSE DE STADE I à II :
- On pourra ainsi choisir de recourir directement à la FIV, notamment en cas de diminution de la réserve ovarienne chez la patiente ou d’anomalies du spermogramme
- Ou s’orienter vers une coelioscopie diagnostique et thérapeutique avec obtention d’un score EFI au décours de la chirurgie. Cette intervention permettra également de vérifier la perméabilité tubaire. En cas d’absence de grossesse spontanée dans les suites de la chirurgie, on pourra proposer à la patiente de réaliser des Inséminations Intra-Utérines
PATIENTE NORMO-OVULANTE PRESENTANT UNE ENDOMETRIOSE DE STADE III à IV
Là encore, on pourra discuter des 2 solutions suscitées, souvent dans le cadre d’une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) :
L’arbre décisionnel sera globalement similaire
- En cas de patiente peu symptomatique, et/ou d’anomalies du spermogramme associées, on pourra s’orienter vers une prise en charge en FIV d’emblée.
- En cas de patiente symptomatique (et de spermogramme normal !), on pourra recourir à la chirurgie, avec résection de la totalité des lésions et score EFI. En cas de score EFI défavorable, de chirurgie incomplète à haut risque de récidive, on pourra s’orienter directement vers une prise en charge en FIV. A contrario, en cas de score EFI favorable, on envisagera la FIV après 6 mois d’essai de grossesse spontanée.
EN PRATIQUE
Induction de l’ovulation par Citrate de Clomiphène ou stimulation ovarienne par gonadotrophines chez les patientes anovulantes ou dysovulantes
En pratique, la stimulation simple de l’ovulation suivie d’un rapport sexuel programmé consiste à stimuler la production de follicules par les ovaires grâce à l’administration d’hormones (comprimés ou injections sous cutanée), qui en se développant vont entraîner la libération d’un ou plusieurs ovocytes.
La stimulation de l’ovulation est proposée dans certains cas de troubles de l’ovulation. L’objectif est d’obtenir le développement d’un ou de deux follicules mais pas au-delà, afin de prévenir les risques de grossesses multiples.
Les Inséminations intra-utérines
Une Insémination Artificielle (IA) consiste à déposer une fraction de spermatozoïdes préalablement préparée dans l’utérus à condition que l’une des deux trompes, au moins, soit perméable. Les spermatozoïdes doivent alors rejoindre les trompes et la fécondation se fait naturellement.
L’insémination artificielle se pratique à un moment approprié du cycle :
Après une stimulation ovarienne par injections sous-cutanées de gonadotrophines, l’ovulation est déterminée par l’injection sous-cutanée de l’hormone HCG.
La stimulation de l’ovulation a pour but de créer un recrutement de quelques follicules au niveau des ovaires dans l’espoir de recueillir entre 1 et 3 ovocytes en moyenne.
Le sperme du conjoint est préparé au laboratoire afin de sélectionner la fraction de spermatozoïdes les plus performants. L’insémination est faite entre 24 et 48 heures après le pic de LH ou après le déclenchement par l’hormone HCG.
La FECONDATION IN VITRO
La Fécondation In Vitro (FIV) consiste à reproduire au laboratoire la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde en dehors de l’organisme (donc in vitro).
A l’issue de la tentative, un ou deux embryons seront transférés dans la cavité utérine.
La Fécondation In Vitro existe dans le monde depuis 1978. Elle est encadrée en France par les lois de Bioéthique (1994, 2004, 2011) imposant le respect de certaines règles.
La ponction ovocytaire
Après stimulation hormonale (permettant le développement de plusieurs follicules), la ponction des ovocytes est réalisée au bloc opératoire. Elle consiste à aller ponctionner avec échoguidage les follicules les plus gros afin de récupérer les ovocytes matures (aptes à être fécondés).
Les Techniques de fécondation
Selon la situation, trois techniques peuvent être utilisées :
La FIV Classique
La FIV « classique » : chaque ovocyte est mis en présence d’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles avant d’être placés dans un incubateur à 37°C. Le spermatozoïde doit lui-même franchir la membrane ovocytaire pour que la fécondation se produise. Bien qu’il soit préférable d’utiliser du sperme frais, la méthode est parfaitement applicable avec du sperme congelé.
La FIV-ICSI
La FIV – ICSI : Les ovocytes sont d’abord débarrassés des cellules qui les entourent (corona radiata). C’est l’étape de « décoronisation » : à ce stade, on peut faire le tri entre les ovocytes matures et immatures. Seuls les premiers sont fécondables et pourront être micro-injectés : pour cela, ils sont placés dans une boite de culture, sous un microscope équipé de micromanipulateurs. Un spermatozoïde mobile (sélectionné au grossissement x 400) est introduit à l’intérieur de chaque ovocyte mature à l’aide d’une micropipette.
La FIV-IMSI
La FIV – IMSI correspond à une évolution de la technique d’ICSI permettant l’injection d’un spermatozoïde préalablement choisi à très fort grossissement (x6000). Une étude ultrafine de la morphologie des spermatozoïdes (MSOME) permettra d’évaluer l’indication de cette méthode. Cette technique est réservée aux échecs de FIV classique ou ICSI et réservées à des cas bien précis.
La Culture Embryonnaire
Les embryons obtenus sont mis en culture dans des conditions optimales de température et de pH jusqu’au jour du transfert. Celui-ci a généralement lieu trois jours ou 5 jours après la ponction (J3 ou J5), mais peut également être réalisé à J2 en fonction du contexte clinico-biologique. Seuls les embryons remplissant certains critères morphologiques sont sélectionnés en vue d’un transfert ou d’une congélation.
Rédigé par le Dr Aurélie Abergel, chirurgien de l’infertilité