L’adénomyose
L’adénomyose est complexe et souvent méconnue, caractérisée par la croissance de tissu endométrial dans la paroi musculaire de l’utérus. Cette page vise à éclairer sur ce que représente l’adénomyose, ses signes distinctifs, ses impacts sur la santé et la fertilité des femmes, ainsi que sur les méthodes actuelles de diagnostic. Nous explorons également les symptômes courants, tels que les saignements utérins anormaux et les douleurs pelviennes, pour vous fournir une compréhension approfondie de cette pathologie et de son influence sur la qualité de vie.
Définition
L’adénomyose est définie par la présence de glandes endométriales et de tissu conjonctif d’histologie bénigne en position ectopique dans la couche musculaire lisse du myomètre provoquant une hypertrophie de l’utérus. La fréquence de l’adénomyose est d’environ 20% avant 40 ans et probablement plus élevée entre 40 et 50 ans.
Signes d’appel
Un tiers des femmes seraient symptomatiques. Les symptômes sont dominés par les saignements utérins anormaux (40 à 50%). Le risque d’hyposidérémie ou d’anémie ferriprive est majeur. Les conséquences sont une altération de l’état général (fatigue, dyspnée d’effort) et de la qualité de vie avec répercussion socio-professionnelle (absentéisme).
Les autres symptômes sont les douleurs pelviennes et les signes compressifs. Les douleurs de règles (dysménorrhées) sont présentes dans 15 à 30% des cas, classiquement secondaires et progressives, intenses et répondant mal aux traitements habituels. Les relations sexuelles sont douloureuses lorsqu’elles provoquent une mobilisation de l’utérus (dyspareunie profonde). Les signes compressifs sont liés au volume important de l’utérus au contact de la vessie et du rectum (distension abdominale, pollakiurie, constipation terminale).
L’adénomyose peut être associée à une infertilité expliquée par des anomalies de la contractilité utérine et de la fonction nidatoire de l’endomètre. Une diminution des chances de grossesse est observée chez les femmes traitées par FIV.
L'adénomyose impacte significativement la qualité de vie, se manifestant par des symptômes comme des saignements abondants et des douleurs pelviennes, nécessitant une prise en charge attentive et personnalisée.
EXAMENS
L’examen gynécologique (toucher vaginal combiné au palper abdominal) retrouve classiquement un gros utérus fibreux sensible à la mobilisation.
Le diagnostic est évoqué par l’échographie et l’IRM pelvienne. Les critères échographiques sont définis par une effraction de la zone de jonction (ZJ) représentant l’interface entre endomètre et myomètre, une infiltration du myomètre parfois asymétrique, la présence de kystes intra-myométriaux (figure 1) et/ou de stries endométriales. Les critères IRM sont un utérus augmenté de taille aux parois épaissies avec une ZJ mesurant plus de 12mm (figure 2) et/ou un ratio ZJ/myomètre total supérieur à 40% pouvant être asymétrique (figure 3).
Aucun examen biologique n’est utile pour le diagnostic de l’adénomyose
traitements
Aucun traitement ne guérit l’adénomyose. Seuls les symptômes associés à cette pathologie peuvent être traités de façon médicale ou chirurgicale.
Traitements médicaux
Les traitements non hormonaux sont les antalgiques et les anti-inflammatoires pour la composante douloureuse et les anti-fibrinolytiques (acide tranexamique) pour la composante hémorragique. D’efficacité variable, leur intérêt réside en l’absence d’effet contraceptif permettant le traitement des femmes ayant un projet parental.
Les traitements antigonadotropes sont dominés par les progestatifs de synthèse. Prescrits 20 jours par mois ou en continu, ils ont un effet contraceptif et permettent de corriger les symptômes hémorragiques ou douloureux dans 85 à 90% à 6 mois. Cependant, les traitements ne sont toujours bien tolérés au long cours (céphalées, prise de poids, spottings, œdèmes…) et des récidives symptomatiques sont rapportées dans 30 à 50% des cas au-delà de 6 mois. Enfin, la restriction de l’utilisation des norpregnanes liés au risque de méningiome ne laisse qu’une petite place pour le diénogest, hors AMM dans cette indication.
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) 52 mg Mirena® est plus efficace dans le temps et sa tolérance est acceptable. Les symptômes régressent rapidement au cours de la première année mais peuvent récidiver à 3 ans suggérant un changement du DIU-LNG avant le terme habituel (5 ans) pour réactiver son effet atrophiant. Les échecs sont liés aux retraits prématurés et aux expulsions spontanées rapportées dans 6 à 33% des cas.
Les agonistes du Gn-RH (Decapeptyl®, Enantone®) sont très efficaces par la castration chimique qu’ils entrainent ; cependant la tolérance est médiocre et le risque lié à la ménopause induite et ses conséquences (ostéoporose) limitent la durée de prescription à 6 mois, voire 12 mois avec l’administration concomitante d’œstrogènes et de progestérone à petites doses (add back therapy).
En cas d’échec du traitement médical ou d’emblée dans certaines situations (refus, contre-indications) un traitement chirurgical peut être proposé.
Traitements chirurgicaux
La résection hystéroscopique de l’endomètre, encore appelée endométrectomie, fait partie des traitements chirurgicaux conservateurs de l’utérus. Validée dans le traitement des ménorragies idiopathiques, cette technique a été évaluée dans les saignements anormaux associés à l’adénomyose avec un effet mitigé, la présence de l’adénomyose étant associé à un risque d’échec. Les techniques de 2ème génération consistant en une thermocoagulation de la cavité utérine sans hystéroscopie par ballonnet thermique ou radiofréquence (Novasure™) semblent montrer des résultats plus favorables avec plus de 80% de régression des saignements associés à l’adénomyose à 3 ans. Les effets secondaires sont limités à des contractions utérines post-opératoires et des pertes vaginales pouvant durer quelques semaines. Cependant, ces techniques de destruction de l’endomètre réalisées en ambulatoire sont incompatibles avec l’obtention d’une grossesse. Elles sont donc réservées aux femmes souhaitant conserver leur utérus mais sans projet parental.
L’embolisation des artères utérines, validée dans le traitement des fibromes utérins, est une technique de radiologie interventionnelle consistant en une obstruction des artères utérines par des microsphères de 0,3 à 0,7 mm, après les avoir cathétérisées sélectivement au décours d’une ponction réalisée dans l’artère fémorale sous anesthésie locale et sédation. Les douleurs post-opératoires sont traitées pendant un séjour hospitalier de 12 à 24 heures. Des résultats intéressants dans l’adénomyose sont rapportés avec 90% de succès clinique à 4 ans et 18% d’hystérectomies réalisées secondairement sur une période d’observation de 7 ans. Les risques de ménopause induite sont inférieurs à 2% et des grossesses sont possibles dans les suites.
L’hystérectomie est classiquement proposée lorsque les traitements médicaux sont inefficaces ou mal tolérés ou d’emblée chez les femmes ne souhaitant plus conserver leur utérus. C’est l’intervention de référence. Les ovaires sont généralement conservés pour éviter d’induire une ménopause. Il est recommandé aux chirurgiens de réaliser cette chirurgie par voie minimalement invasive (coelioscopique et/ou vaginale) de façon à diminuer les complications post-opératoires, ainsi que les durées d’hospitalisation et de convalescence.
Figure 1. Échographie de l’utérus en coupe sagittale.
Kyste intra-myométrial au niveau du fond utérin (flèche)
Figure 2. IRM de l’utérus en coupe sagittale.
Utérus augmenté de taille avec une zone jonctionnelle (ZJ) mesurant plus de 12mm et un ratio ZJ/myomètre total supérieur à 40% (flèche)
Figure 3. IRM de l’utérus en coupe sagittale
Utérus aux parois asymétriques avec hypertrophie de la paroi antérieure et kystes intra-myométriaux (flèche)
Références
Yu O, Schulze-Rath R, Grafton J, Hansen K, Scholes D, Reed SD. Adenomyosis incidence, prevalence and treatment: United States population-based study 2006-2015. Am J Obstet Gynecol. 2020;223:94.e1-94.e10.
Brun JL, Ah-Kit X, Levaillant JM, Pottier E, Marty M, Fernandez H. Adénomyose : diagnostic. EMC – Gynécologie 2021:1-11 [Article 150-A-20].
Brun JL, Plu-Bureau G, Huchon C, Ah-Kit X, Barral M, Chauvet P, Cornelis F, Cortet M, Crochet P, Delporte V, Dubernard G, Giraudet G, Gosset A, Graesslin O, Hugon-Rodin J, Lecointre L, Legendre G, Maitrot-Mantelet L, Marcellin L, Miquel L, Le Mitouard M, Proust C, Roquette A, Rousset P, Sangnier E, Sapoval M, Thubert T, Torre A, Trémollières F, Vernhet-Kovacsik H, Vidal F, Marret H. Prise en charge des ménorragies : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Gynecol Obstet Fertil Senol. 2022;50:345-373.
Philip CA, Le Mitouard M, Maillet L, de Saint-Hilaire P, Huissoud C, Cortet M, Dubernard G. Evaluation of NovaSure® global endometrial ablation in symptomatic adenomyosis: A longitudinal study with a 36 month follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;227:46-51.
Ma J, Brown B, Liang E. Long-term durability of uterine artery embolisation for treatment of symptomatic adenomyosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2021;61:290-296.