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prise en charge kinésithérapique pour les patientes atteintes d’endométriose

Quel intérêt pour l’endométriose et à qui le proposer ?

Il peut être intéressant de proposer une prise en charge kinésithérapique aux patientes douloureuses malgré un traitement chirurgical et/ou hormonal entrepris ou réfractaires à ce type de thérapeutiques.

Plus de la moitié des femmes atteintes de douleur pelvienne chronique ont des lésions endométriales prouvées par laparoscopie mais l’emplacement de la lésion est mal corrélé avec les emplacements que les patientes identifient comme leurs zones de douleur les plus intenses. Les thérapies hormonale et chirurgicale, en ciblant toutes deux les lésions endométriales, peuvent contrôler l’étendue de la maladie, mais ne parviennent parfois pas à réduire les douleurs pelviennes associées [1].

En ce qui concerne l’endométriose, des points de déclenchement musculaires myofasciaux actifs (appelés également triggers points ou points gâchettes) peuvent se développer secondairement à la maladie et maintenir la douleur malgré l’élimination des lésions endométriales et la gestion hormonale. Une sensibilisation centrale et un dysfonctionnement myofascial pourrait propager les symptômes liés à la douleur chez ces femmes, même après que le traitement chirurgical et médical/hormonal de l’endométriose ait été optimisé [1].

La kinésithérapie ne traite pas les lésions endométriales mais montre un bénéfice pour diminuer les symptômes liés à l’endométriose et leurs conséquences. Les techniques
utilisées par les kinésithérapeutes peuvent être bénéfiques sur une dyschésie, une dysménorrhée, une dyspareunie et une douleur pelvienne chronique et donc améliorer la qualité de vie de ces patientes [1].

La kinésithérapie ne traite pas les lésions endométriales mais montre un bénéfice pour diminuer les symptômes liés à l’endométriose et leurs conséquences.

Proposition d’un bilan kinésithérapique axé sur la PEC d’une patiente atteinte d’endométriose :

1.

Interrogatoire

2.

Douleur

3.

Examen clinique

Morphostatique : bassin, rachis, pieds, abdomen

Morphodynamique : amplitudes limitées ?

Neuro-musculo-squelettique :

  • Muscles régionaux/abdominopelviens : hypoextensibilités ?
  • points de déclenchement myofasciaux (points gâchettes ou Triggers points)?
  • dermatome : allodynie au palpé roulé/hyperalgésie ?
  • Myotome

 

Cutané : présence de cicatrices ?

Paroi abdominale :

  • Relâché/tonique/ballonnements/adhérences cicatricielles
  • Respiration abdomino-costo-diaphragmatique/paradoxale
  • Diaphragme souple/tendu
  • Présence de points gâchettes ?

Périnéal :

  • Statique pelvienne : béance vulvaire ? béance vaginale ? prolapsus ?
  • Automatisme à la toux ?
  • Tonicité externe et interne : hypotonique/normal/hypertonique
  • Syncinésie : abdominaux, fessiers, adducteurs ?
  • sensibilité
  • Inversion de la commande ?
  • Testing antérieur (0/5)
  • Testing postérieur (0/5)
  • Fibres phasiques/toniques ?
  • Présence de points gâchettes ?
  • Ano-rectal :
    – à Hémorroïdes
    – à Fissures
    – à Constipation : fréquence des selles, échelle de Bristol
    – à Dyschésie : questionnaire KESS, exonération incomplète ? poussée lors de
    l’exonération ?
    – à Position aux toilettes ?
  • contraction et la relaxation des muscles du plancher pelvien
  • cicatrices
  • douleur au niveau du col de l’utérus (examen bimanuel) ?
  • fonction sexuelle : score FSFI

4.

Sensibilité pelvienne (diffuse, focale, non localisée) : critères convergences PP

Questionnaires à réaliser au début de la PEC kinésithérapique et au cours pour réévaluer la fréquence des séances [2, 3, 4, 5]:

Les résultats d’une prise en charge kinésithérapique sont encourageants. L’association de techniques différentes semble supérieure à l’utilisation d’une technique isolée.

Quelles sont les techniques de rééducation utilisées en kinésithérapie ayant un intérêt dans la PEC des patientes atteintes d’endométriose?

Le massage à pressions glissées profondes

Le massage à pressions glissées profondes, les étirements musculaires, la thérapie manuelle, l’exercice physique et les exercices respiratoires sont des techniques de libération myofasciale et abordent les composantes physiologiques et psychologiques de la douleur myofasciale chronique. Elles soulagent la douleur liée au points triggers et fournissent aux patientes des stratégies d’adaptation pour rediriger leur attention pendant un épisode douloureux [1, 6].

le dry needling

Une autre technique utilisée pour traiter les points gâchettes musculaires est le dry needling. Cette technique implique l’insertion d’une aiguille au sein d’un muscle. Il s’agit d’une technique de traitement destinée à réduire l’inconfort d’un point gâchette pouvant être à l’origine de douleurs projetées [7]. Aucune étude prospective n’a été réalisée dans la région pelvienne féminine. Cependant, il a été démontré que le dry needling (aiguille sèche, sans médicament) réduisait la douleur dans d’autres régions du corps [8]. Cette technique est déjà pratiqué par le kinésithérapeute dans d’autres pays: Canada, Chili, Irlande, Pays Bas, Afrique du Sud, Espagne, Angleterre. Les kinésithérapeutes français sont maintenant, depuis l’avis du conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes du 14 Juin 2017, en capacité d’utiliser cette technique en validant un cursus spécifique.

L'activité physique

L’endométriose étant à la fois une maladie inflammatoire et une maladie dépendante des oestrogènes, l’exercice physique régulier semble avoir des effets protecteurs puisqu’il induit une augmentation des niveaux systémiques de cytokines aux propriétés antiinflammatoires
et favoriserait la réduction du flux menstruel, la stimulation ovarienne et l’action des oestrogènes [6, 9, 10]. Aucun consensus d’un protocole précis n’a été retrouvé dans la littérature mais le contenu des séances d’exercices réalisées par le kinésithérapeute sur les patientes atteintes d’endométriose contenaient des étirements (muscles rachidiens, adducteurs, ischio-jambiers et muscles du plancher pelvien), des postures (à partir de positions allongée, couchée sur le dos, assise et debout) à maintenir, des exercices de respiration diaphragmatique et costo-latérale et de la marche sur tapis roulant [10].

concept Mulligan, méthode McKenzie

Une étude de Mieritz et al a examiné des dysfonctionnements musculosquelettiques chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques et suspectées d’endométriose. La moitié de ces patientes présentaient un dysfonctionnement musculosquelettique qui comprenait des déficits de mobilité lombaire et sacrée ainsi que des tests de provocation de la douleur positifs pour un dysfonctionnement de l’articulation sacroiliaque.

Les restrictions vertébrales thoracolombaires peuvent entrainer une irritation le long du parcours des nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique et génito-fémoral, et les dysfonctionnements sacrés peuvent provoquer une irritation des nerfs pudendal et fémoral cutané postérieur, contribuant potentiellement à un dysfonctionnement du plancher pelvien pouvant être à l’origine d’un dysfonctionnement sexuel [7]. Le kinésithérapeute peut utiliser différentes techniques sur les dysfonctionnements musculo-squelettiques : concept Mulligan, méthode McKenzie [11]. Les kinésithérapeutes peuvent également modifier la sensibilisation en entrainant le patient à faire des mouvements doux et en l’informant sur la réponse du corps à la douleur et sur la façon dont le cerveau interprète la douleur [7] 

Le Kinesio Taping (KT)

Le Kinesio Taping (KT) est une méthode relativement nouvelle, prenant en charge le traitement des troubles musculo-squelettiques. Cette méthode a un effet positif sur la normalisation de la tension du système fascial et une réduction de la pression sur les récepteurs de la douleur [11].

Le tens

Le TENS est une technique non invasive basée sur l’utilisation d’impulsions électriques légères appliquées à la surface de la peau pour stimuler les nerfs à bas seuil et soulager la douleur en favorisant la libération d’opioïdes endogènes. Sur la base d’une revue de Proctor et al sur la dysménorrhée en général, le TENS a été mentionné comme alternative à la gestion de la douleur à court terme chez les femmes atteintes de dysménorrhée dans un document de consensus sur la gestion de l’endométriose [6].

la rééducation périnéale

L’endométriose est associée à un risque accru de dyspareunie profonde, avec des effets potentiellement négatifs sur le fonctionnement sexuel féminin global, les relations intimes et de couple, le bien-être psychologique et la qualité de vie [6].

Certaines patientes peuvent présenter une hypertonie des muscles du plancher pelvien qui peut contribuer à une douleur de l’abdomen, du bassin, du dos, du vagin lors de l’activité sexuelle et également conduire à une dyssynergie d’évacuation rectale [7]. La rééducation périnéale peut améliorer la fonction sexuelle par l’intermédiaire de différentes techniques telles que le biofeeback, le feedback tactile, le feedback verbal et le massage [7]. Ces techniques aident la patiente à prendre conscience de la contraction et la relaxation des muscles du plancher pelvien [7, 12, 13]. Le massage par la méthode Thiele est retrouvé dans de nombreuses études. Ce massage repose sur une pression digitale transvaginal avec une quantité de pression tolérable pour la patiente permettant une élongation des muscles afin de les détendre rétablissant ainsi le tonus pelvien [14, 15, 16]. L’utilisation de dilatateurs vaginaux par l’insertion de tailles croissantes peut contribuer à relâcher les points gâchettes myofasciaux et aider à l’allongement des fibres musculaires. Si les patientes ne sont pas à l’aise avec la thérapie manuelle interne, il peut être approprié de leur apprendre à utiliser le massage et les dilatateurs vaginaux afin qu’elles puissent l’effectuer en privé à la maison [7].

La rééducation périnéale améliore également la coordination recto-anale pendant la vidange rectale par biofeedback avec une sonde ballonnet [12, 13].

l'éducation du patient

L’éducation du patient est une composante essentielle de l’intervention kinésithérapique. En effet, le kinésithérapeute invite les patientes à reproduire des exercices régulièrement à la maison : exercices sur tapis vus en séances, relaxation avec des exercices de respiration profonde, auto-massage des muscles du plancher pelvien, activité physique progressive (yoga, marche, natation) [1, 3, 6, 7, 10, 11, 17].

la radiofréquence monopolaire

Une étude publiée en Février 2022 suggère que la radiofréquence monopolaire pourrait être utile pour améliorer la symptomatologie et la qualité de vie des femmes atteintes d’endométriose notamment chez les patientes qui ne répondent pas aux traitements médicaux et/ou chirurgicaux, ou qui ne peuvent pas les subir à court terme [18].

Nombreux masseurs-kinésithérapeutes sont équipés de técarthérapie délivrant ce type de radiofréquence, un courant à haute fréquence soit fixé à 448KHz ou oscillant entre 300KHz et 1MHz selon les machines. Ce courant permettrait de favoriser les échanges et le métabolisme cellulaire et fait déjà partie intégrante de nombreuses rééducations : en traumatologie (post opératoire, entorse, déchirure musculaire…), en rhumatologie (arthrose, lombalgie…), uro-gynécologie (cicatrisation pelvi-périnéale). D’autres études doivent être réalisées mais il serait intéressant d’apporter cet outil dans la prise en charge kinésithérapique des patientes souffrant de leur endométriose.

Les résultats d’une prise en charge kinésithérapique sont encourageants, mais il semble actuellement difficile de proposer un protocole précis, étant donné la diversité de ceux décrits dans les différentes études. L’association de techniques différentes semble supérieure à l’utilisation d’une technique isolée. Cependant, les preuves sont encore rares et d’autres études plus importantes sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Quel doit être l’intitulé de l’ordonnance pour une PEC kinésithérapique ?

À destination des médecins prescripteurs

Aucune donnée scientifique à ce sujet. L’approche de la patiente étant globale, les prescripteurs peuvent utiliser la cotation suivante : « Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres avec rééducation périnéale si besoin. » Aucun consensus n’a été retrouvé dans la littérature sur le nombre des séances et sa fréquence, ces paramètres peuvent être laissés à l’appréciation du thérapeute.

Formations continues utiles pour approfondir la prise en charge de l’endométriose après le diplôme d’état de masso-kinésithérapie

À destination des kinésithérapeutes ou étudiants désireux d’approfondir leur pratique pour prendre en charge les patientes atteintes d’endométriose.

Formations universitaires accessibles aux MKDE

Réseau local de kinésithérapeutes en Nouvelle-Aquitaine

À destination des médecins et des patients

bibliographie

[1] Jacqueline V. Aredo, Katrina J. Heyrana, Barbara I. Karp, Jay P. Shah, Pamela Stratton. Relating Chronic Pelvic Pain and Endometriosis to Signs of Sensitization and Myofascial Pain and Dysfunction. Semin Reprod Med. 2017 January ; 35(1): 88– 97.

[2] Daraï E, Coutant C, Bazot M, Dubernard G, Rouzier R, Ballester M. Intérêt des questionnaires de qualité de vie chez les patientes porteuses d’une endométriose. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2009 Mar 1;37(3):240–5.

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[18] Fortún-Rabadán R, Sierra-Artal B, Jiménez-Sánchez C. Effectiveness of intracavitary monopolar dielectric radiofrequency in