Gynécologie
Le traitement médical
Le traitement médical est souvent utilisé en première intention, il est très efficace en particulier sur les symptômes douloureux et moins dangereux que le traitement chirurgical.
En pratique, le choix thérapeutique peut s’effectuer entre :
- Traitements hormonaux de première et deuxième intention
- Antalgiques
- Options thérapeutiques non médicamenteuses
Les traitements hormonaux
Objectifs du traitement hormonal
- Mise au repos de l’axe gonadotrope
- Suppression du reflux menstruel
- Réduction de l’inflammation liée à l’endométriose
- Incompatible avec un désir de grossesse
Les traitements hormonaux
Les traitements hormonaux de première intention sont :
- La contraception oestro progestative
- Le SIU au Lévonorgestrel 52mg ( Mirena ®)
Les traitements hormonaux de deuxième intention sont :
- La contraception microprogestative orale au desogestrel
- L’implant à l’ étonogestrel
- Les agonistes de la GnRH en association à une add back thérapie
- Le dienogest
En tenant compte des contre indications, effets indésirables, traitements antérieurs et avis de la patiente.
La contraception oestro-progestative (COP)
La COP en prise cyclique permet de réduire :
- La dysménorrhée (baisse de l’EVA de 3 à 9 points/10)
- Les dyspareunies
- Les douleurs pelviennes chroniques
Pas d’argument dans la littérature concernant :
- L’influence du dosage d’ Ethinyl Estradiol
- L’influence de la génération du progestatif utilisé
- Le bénéfice d’une administration continue de la COP, sauf pour la
dysménorrhée intense
L’anneau vaginal a également montré son efficacité RPC
La COP: Schéma continu ou schéma discontinu ?
Avantages du schéma continu :
Aménorrhée thérapeutique
=> Amélioration des dysménorrhées
Meilleure compliance
Inconvénients du schéma continu :
Spottings
=> récidive des douleurs
recommandations pour la pratique clinique
- Respect des contre indications
- Attention aux facteurs de risque artériel et veineux
- Attention aux interactions médicamenteuses
- Toujours initier en première intention une COP de 2 ème génération
Les facteurs de risque vasculaire
Facteur de risque artériel
- Âge >35 ans
- Surpoids-obésité
- Tabac
- Antécédents familiaux IDM ou AVC avant 60 ans (Homme) ou 65 ans (Femme)
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Migraine avec aura
- Diabète
Facteur de risque veineux
- Âge > 35 ans
- Surpoids-obésite
- Thrombophilie biologique connue
- Antécédents familiaux de MVTE avant 50 ans
- Facteurs déclenchants transitoires (plâtre, avion, alitement, cancer, MICI…)
Quelle COP choisir? Risque thrombo-embolique
Pour rappel risque TE sans COP environ 2/10 000 AF
La contraception progestative
Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU au LNG), la contraception au désogestrel, et l’implant à l’étonogestrel ont montré une efficacité significative sur la diminution des douleurs dans l’endométriose.
Aucune donnée récente n’a été publiée pour l’acétate de chlormadinone (Lutéran®), l’acétate de nomégestrol (Lutenyl®) et la médrogestone (Colprone®) dans cette indication.
Le système intra-utérin au lévonorgestrel à 52 mg permet une réduction des scores de douleurs (diminution de l’EVA d’environ 6 points sur 10) chez les patientes endométriosiques non opérées.
Traitement de première intention de l’endométriose douloureuse
Aucune donnée n’est disponible avec les SIU au LNG à 13,5 mg et 19,5 mg.
La contraception au désogestrel
Efficacité sur la satisfaction des patientes et sur les scores de douleur (diminution de l’EVA à 6 mois d’au moins 2 points sur 10) chez les patientes ayant une
atteinte de la cloison recto-vaginale.
L’implant à l’étonogestrel
Efficacité sur le contrôle des douleurs évaluées par EVA à 6 et 12 mois et sur la satisfaction des
patientes.
Le progestatif DMPA
Il permet de diminuer les symptômes douloureux pour 80 à 90 % des patientes traitées
(dysménorrhées, dyspareunies, douleurs pelviennes chroniques) avec maintien des effets à 6 mois de la fin du traitement.
=> mais problème de tolérance
Autres progestatifs
Le diénogest 2mg/jour
Le diénogest 2mg/jour est bien évalué dans l’endométriose. Il bénéficie de l’AMM dans l’indication endométriose.
- Génériques maintenant remboursés
- Son efficacité sur les douleurs a été montrée contre placebo avec une persistance de la réduction des scores de douleurs pelviennes 12 mois après l’arrêt du traitement.
- Pas AMM contraception. Mais pas d’ovulation rapportée à la dose de 2mg/jour.
- Efficace sur les dysménorrhées, dyspareunies, douleurs pelviennes et dyschésies
La Drospirenone 4mg/jour, 24 jours sur 28 (4 cp placebo)
- AMM contraception printemps 2020
- Peu d’études mais peut-être un peu moins de troubles du cycles qu’avec le désogestrel
- Pas d’étude spécifique dans la population de patientes avec endométriose
- Non remboursée
Macroprogestatifs
bibliographie
Dr Valérie BERNARD
Service de chirurgie gynécologique, gynécologie médicale et
médecine de la reproduction, Centre Aliénor d’aquitaine, CHU Bordeaux