Gynécologie
Le traitement médical
Le traitement médical est souvent utilisé en première intention, il est très efficace en particulier sur les symptômes douloureux et moins dangereux que le traitement chirurgical.
En pratique, le choix thérapeutique peut s’effectuer entre :
- Traitements hormonaux de première et deuxième intention
- Antalgiques
- Options thérapeutiques non médicamenteuses
Les traitements hormonaux
Objectifs du traitement hormonal
- Mise au repos de l’axe gonadotrope
- Suppression du reflux menstruel
- Réduction de l’inflammation liée à l’endométriose
- Incompatible avec un désir de grossesse
Les traitements hormonaux
Les traitements hormonaux de première intention sont :
- La contraception oestro progestative
- Le SIU au Lévonorgestrel 52mg ( Mirena ®)
Les traitements hormonaux de deuxième intention sont :
- La contraception microprogestative orale au desogestrel
- L’implant à l’ étonogestrel
- Les agonistes de la GnRH en association à une add back thérapie
- Le dienogest
En tenant compte des contre indications, effets indésirables, traitements antérieurs et avis de la patiente.
La contraception oestro-progestative (COP)
La COP en prise cyclique permet de réduire :
- La dysménorrhée (baisse de l’EVA de 3 à 9 points/10)
- Les dyspareunies
- Les douleurs pelviennes chroniques
Pas d’argument dans la littérature concernant :
- L’influence du dosage d’ Ethinyl Estradiol
- L’influence de la génération du progestatif utilisé
- Le bénéfice d’une administration continue de la COP, sauf pour la
dysménorrhée intense
L’anneau vaginal a également montré son efficacité RPC
La COP: Schéma continu ou schéma discontinu ?
Avantages du schéma continu :
Aménorrhée thérapeutique
=> Amélioration des dysménorrhées
Meilleure compliance
Inconvénients du schéma continu :
Spottings
=> récidive des douleurs
recommandations pour la pratique clinique
- Respect des contre indications
- Attention aux facteurs de risque artériel et veineux
- Attention aux interactions médicamenteuses
- Toujours initier en première intention une COP de 2 ème génération
Les facteurs de risque vasculaire
Facteur de risque artériel
- Âge >35 ans
- Surpoids-obésité
- Tabac
- Antécédents familiaux IDM ou AVC avant 60 ans (Homme) ou 65 ans (Femme)
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Migraine avec aura
- Diabète
Facteur de risque veineux
- Âge > 35 ans
- Surpoids-obésite
- Thrombophilie biologique connue
- Antécédents familiaux de MVTE avant 50 ans
- Facteurs déclenchants transitoires (plâtre, avion, alitement, cancer, MICI…)
Quelle COP choisir? Risque thrombo-embolique
Pour rappel risque TE sans COP environ 2/10 000 AF
La contraception progestative
Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU au LNG), la contraception au désogestrel, et l’implant à l’étonogestrel ont montré une efficacité significative sur la diminution des douleurs dans l’endométriose.
Aucune donnée récente n’a été publiée pour l’acétate de chlormadinone (Lutéran®), l’acétate de nomégestrol (Lutenyl®) et la médrogestone (Colprone®) dans cette indication.
Le système intra-utérin au lévonorgestrel à 52 mg permet une réduction des scores de douleurs (diminution de l’EVA d’environ 6 points sur 10) chez les patientes endométriosiques non opérées.
Traitement de première intention de l’endométriose douloureuse
Aucune donnée n’est disponible avec les SIU au LNG à 13,5 mg et 19,5 mg.
La contraception au désogestrel
Efficacité sur la satisfaction des patientes et sur les scores de douleur (diminution de l’EVA à 6 mois d’au moins 2 points sur 10) chez les patientes ayant une
atteinte de la cloison recto-vaginale.
L’implant à l’étonogestrel
Efficacité sur le contrôle des douleurs évaluées par EVA à 6 et 12 mois et sur la satisfaction des
patientes.
Le progestatif DMPA
Il permet de diminuer les symptômes douloureux pour 80 à 90 % des patientes traitées
(dysménorrhées, dyspareunies, douleurs pelviennes chroniques) avec maintien des effets à 6 mois de la fin du traitement.
=> mais problème de tolérance
Autres progestatifs
Le diénogest 2mg/jour
Le diénogest 2mg/jour est bien évalué dans l’endométriose. Il bénéficie de l’AMM dans l’indication endométriose.
- Génériques maintenant remboursés
- Son efficacité sur les douleurs a été montrée contre placebo avec une persistance de la réduction des scores de douleurs pelviennes 12 mois après l’arrêt du traitement.
- Pas AMM contraception. Mais pas d’ovulation rapportée à la dose de 2mg/jour.
- Efficace sur les dysménorrhées, dyspareunies, douleurs pelviennes et dyschésies
La Drospirenone 4mg/jour, 24 jours sur 28 (4 cp placebo)
- AMM contraception printemps 2020
- Peu d’études mais peut-être un peu moins de troubles du cycles qu’avec le désogestrel
- Pas d’étude spécifique dans la population de patientes avec endométriose
- Non remboursée
Macroprogestatifs
LES AGONISTES DE LA GNRH
AMM dans le traitement de l'endométriose
Injectables: triptoréline (decapeptyl®) , leuproréline (enantone®)
Voie nasale: nafareline (synarel®)
Les GnRHa diminuent les douleurs liées à l’endométriose par rapport à l’abstention ou au placebo, au-delà du premier mois de traitement (car présence de l’effet flare-up)
L’effet sur la douleur est similaire par voie nasale
L’adjonction d’une add-back thérapie par œstrogène (avant le 3ème mois de traitement) est recommandée pour prévenir la baisse de densité minérale osseuse et améliorer la qualité de vie des patientes. Dans ces conditions, les GnRHa peuvent être prescrits jusqu’à 12 mois sans risque de déminéralisation osseuse
Perspective thérapeutique en France (2024?)
Reco ESHRE 2022
Elagolix, essais randomisés contre placebo
Taylor HS et al, NEJM 2017
Problème de tolérance (syndrome climatérique, céphalées, diminution de la DMO)
- Développement de traitement combiné (antagoniste + add-back therapie)
Cas particulier: Traitement hormonal des patientes opérées
- AVANT
Pas de preuve permettant de recommander systématiquement un traitement hormonal préopératoire dans le but de prévenir le risque de complication chirurgicale ou de récidive de l’endométriose
- CHIRURGIE DE L'ENDOMÉTRIOSE
- APRÈS
RPC CNGOF/HAS endométriose 2017
Impact du traitement médical sur le risque de récidive post-opératoire
-
Bénéfice du traitement pré ET post opératoire
Cas particulier: Traitement hormonal des adolescentes
- En l’absence de contre-indication, il est recommandé de prescrire une COP ou une contraception microprogestative en première intention
- Avis spécialisé en cas d’échec de la stratégie de première intention
- En raison du risque de déminéralisation osseuse, il n’est pas recommandé d’utiliser des GnRHa en première intention chez l’adolescente. AMM à partir de 18 ans. Selon avis d’experts, parfois utilisé avec add-back thérapie à partir de 16 ans.
LES AUTRES TRAITEMENTS MÉDICAUX
Les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses
Il n’y a pas de données évaluant l’efficacité du paracétamol ou des opioïdes de palier 2 ou 3 dans l’endométriose douloureuse
La prescription d’AINS au long cours n’est pas recommandée en raison des effets secondaires importants gastriques et rénaux
La gapapentine et l’amitryptiline ont un intérêt dans le traitement de douleurs pelviennes chroniques, mais n’ont pas été évaluées spécifiquement dans l’endométriose douloureuse
Les options thérapeutiques non médicamenteuses
Les données sont insuffisantes pour recommander des régimes alimentaires ou des suppléments vitaminiques en cas d’endométriose douloureuse
L’acupuncture, l’ostéopathie, le yoga ont montré une amélioration de la qualité de vie chez des patientes avec douleurs liées à l’endométriose
La neurostimulation transcutanée (TENS) a montré son intérêt dans les dysménorrhées primaires
Intérêt de la prise en charge de la douleur chronique de manière pluridisciplinaire
Conclusion
Les traitements hormonaux sont souvent utilisés en première intention pour la prise en charge des symptômes douloureux
Reco CNGOF/HAS 2017
En première intention: SIU au LNG 52mg ou COP.
Prise continue de COP à privilégier si dysménorrhée
Micro-progestatif : 2ème intention chez l’adulte / 1ere intention chez l’adolescente
Dienogest aussi possible en 2ème intention / manque d’étude sur les autres progestatifs
GnRHa : add-back thérapie recommandée avant le 3ème mois de
traitement
Reco ESHRE 2022
Antalgiques
AINS : mais pas au long cours
Traitement spécifique centre antidouleur
Options thérapeutiques non médicamenteuses :
- Acupuncture
- Ostéopathie
- Yoga
Evaluation pluridisciplinaire ++