Traiter l’endométriose
La prise en charge des patientes doit être individualisée, en raison de l’hétérogénéité majeure des formes d’endométriose et de leurs représentations cliniques, et doit être basée sur les symptômes, la localisation des lésions, le désir de grossesse, mais aussi les risques et les effets adverses des traitements.
- La prise en charge de l’endométriose douloureuse peut être réalisée en employant des traitements médicamenteux seuls ou associés à la chirurgie.
- La prise en charge de l’infertilité due à l’endométriose peut être réalisée par des techniques d’assistance médicale à la procréation et/ou par la chirurgie.
Traitement médicamenteux
pour l'endométriose
Le seul principe du traitement médical aujourd’hui est de bloquer le cycle et les règles
Cette stratégie permet, dans une grande majorité des cas, d’arrêter l’évolution des lésions d’endométriose et de réduire les symptômes douloureux, sans néanmoins les faire disparaître.
En revanche, en raison du blocage de l’ovulation, le traitement médical est également contraceptif et son administration doit être interrompue chez les femmes qui souhaitent une grossesse.
Le traitement médical nécessite l’obtention de l’aménorrhée et a 2 objectifs principaux :
- Améliorer les symptômes douloureux
- Tenter d’arrêter la progression des lésions par un blocage de l’activité ovarienne
Les thérapies hormonales en continu font appel aux pilules oestro-progestatives, pilules microprogestatives, macroprogestatifsou aux produits injectables de type agonistes de la GnRH.
Les thérapies hormonales de blocage de l’activité ovarienne :
- sont efficaces sur les douleurs et peuvent entrainer un arrêt de la croissance des lésions,
- administrées chez les patientes opérées, réduisent de manière significative le risque de récidives.
- elles ont un effet contraceptif inévitable
- elles peuvent être responsables d’effets adverses conduisant l’abandon du traitement par les patientes
- en cas d’arrêt du traitement, la reprise évolutive des lésions est très probable, et l’effet du traitement sur les douleurs est généralement perdu au bout de quelques mois.
Traitement chirurgical
pour l'endométriose
La chirurgie a pour but l’exérèse, la résection ou la destruction des lésions d’endométriose et la réparation des organes atteints, dans le but de traiter les douleurs et l’infertilité. L’aménorrhée au long cours après la chirurgie permet d’éviter la récidive.
- des récidives postopératoires peuvent survenir avant la ménopause, surtout chez les femmes sans traitement hormonal qui continuent à avoir des règles après la chirurgie. La récidive des douleurs ne signifie pas automatiquement une récidive des lésions et ne nécessite pas obligatoirement une nouvelle chirurgie.
- en règle générale, les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les patientes bénéficient d’une seule intervention chirurgicale bien menée et au bon moment, en évitant les chirurgies itératives incomplètes
- l’exérèse ou la destruction des lésions d’endométriose superficielle est un geste chirurgical accessible à une majorité de chirurgiens et peut être réalisé dans les centres de proximité
- l’exérèse (kystectomie) ou l’ablation des endométriomes ovariens peut entrainer une diminution significative de la réserve ovarienne avec des effets négatifs sur la fertilité. En effet, l’absence de plan histologique de clivage entre l’endométriome proprement dit et le parenchyme ovarien qui l’entoure, conduit à des pertes fréquentes de tissu ovarien. La chirurgie itérative des endométriomes récidivés peut entrainer une insuffisance ovarienne définitive. Pour cette raison, d’autres techniques peuvent être envisagées chez des femmes avec des endométriomes sur les deux ovaires, des endométriomes récidivés, des endométriomes très volumineux, ou avec une réserve ovarienne basse : la vaporisation des endométriomes (leur destruction sur place à l’aide du laser ou de l’énergie plasma), la sclérothérapie (la destruction avec de l’alcool), ou le simple drainage.
- la chirurgie de l’endométriose profonde nécessite une réelle expertise, et il est fortement recommandé de référer les patientes présentant ce type de lésions aux équipes expérimentées. En fonction de la localisation des nodules d’endométriose profonde, la chirurgie peut nécessiter des gestes complexes sur le tube digestif, l’appareil urinaire, les racines sacrées, le diaphragme, nécessitant une équipe chirurgicale multidisciplinaire. L’indication de la chirurgie doit prendre en compte aussi bien le bénéfice attendu sur les symptômes, que les risques de complications postopératoires. La certification des établissements par niveaux (niveau 1, centres multidisciplinaires, centres de recours) est justement basée sur le volume d’activité chirurgicale des chirurgiens des différents centres en termes de chirurgies des endométrioses complexes.
Traitement de l'infertilité
pour l'endométriose
Le traitement médical de l’endométriose permettant l’aménorrhée étant forcément contraceptif, le désir de grossesse nécessite l’interruption de ce traitement. L’existence d’une infertilité, définie par des tentatives de grossesse infructueuses pendant plus d’un an, justifie une prise en charge individualisée du désir de grossesse, par chirurgie, assistance médicale à la procréation (AMP), ou l’association des deux.
Un bilan complet à la recherche d’autres causes éventuelles d’infertilité (dysovulation, altérations spermatiques…) doit précéder le choix de la meilleure modalité de concevoir.
Il est fortement recommandé que la décision soit prise en concertation entre les gynécologues chirurgiens et les médecins spécialisés dans la prise en charge de l’infertilité. La prise en charge par AMP est le résultat d’une démarche clinique argumentée et ne doit pas être une solution « par défaut » afin de ne pas proposer une chirurgie complexe lorsque celle-ci pourrait être efficace ; dans cette dernière situation un deuxième avis dans les centres de recours peut être demandé.