Diagnostiquer l’endométriose
DONNéES DE L’EXAMEN CLINIQUE
1.
Interrogatoire
Fondamental (et souvent suffisant) pour évoquer le diagnostic. Les questions concernent notamment l’existence d’une endométriose chez d’autres femmes dans la famille, les éventuelles interventions chirurgicales précédentes au niveau de l’abdomen et du pelvis, surtout lorsqu’elles sont réalisées pour traiter une endométriose déjà connue, le désir de grossesse ou le nombre de grossesse par le passé. L’interrogatoire recherche ensuite les symptômes qui pourraient évoquer une endométriose et son retentissement sur la qualité de vie et la fertilité. Les comptes rendus des examens d’imagerie ou des intervention chirurgicales passées doivent être récupérés, ainsi que des informations détaillées sur les bilans de fertilité ou les éventuelles prises en charge par une équipe d’assistance médicale à la procréation.
2.
Examen abdominal
Il consiste dans une palpation de l’abdomen et du pelvis, à la recherche d’une masse qui peut évoquer un kyste ou de points douloureux. Pratiqué en période de crise douloureuse, il peut mimer un abdomen chirurgical. Souvent pauvre, il provoque souvent des douleurs non spécifiques (palpation sensible sans défense du cadre colique ou du pelvis).
3.
Examen au spéculum
Réalisé avec délicatesse, car le contact avec les culs de sac du vagin est généralement douloureux, peut mettre en évidence un nodule d’endométriose profonde infiltrant le vagin.
4.
Toucher vaginal
Réalisé avec un ou deux doigts, le toucher vaginal recherche des lésions spécifiques ou des kystes au contact ou infiltrant les culs de sac du vagin, généralement derrière le col de l’utérus. C’est un examen essentiel, il peut permettre d’affirmer le diagnostic d’une endométriose profonde par la palpation d’une lésion d’endométriose infiltrant le vagin derrière le col, mais ne peut être effectué chez une patiente vierge.
5.
Toucher rectal
Réalisé avec un index, n’est pas nécessaire dans la phase de dépistage, mais peut être très particulièrement utile en cas de suspicion de nodule d’endométriose profonde rétro-cervicale. Le toucher rectal évalue la présence d’une infiltration du rectum ou des paramètres et estime la distance par rapport à la marge anale – information d’importance majeure pour l’appréciation du risque de complications postopératoires.
Bien qu'essentiel pour la prise en charge, les patientes sont informées qu'elles peuvent refuser l'examen clinique, mais que ce refus peut avoir une conséquence négative sur la qualité du diagnostic.
EXAMENS PARACLINIQUES
Les examens complémentaires ont pour but d’évaluer la gravité de la maladie. Leur résultat peut dépendre de l’expérience du radiologue. Leur normalité n’exclut pas le diagnostic, en particulier lorsqu’il s’agit d’endométriose superficielle.
1.
Echographie pelvienne par voie endovaginale
Considérée comme l’examen d’imagerie de première ligne, l’échographie est performante entre les mains d’un radiologue expert et identifie :
- Les endométriomes ovariens (kystes ovariens d’endométriose)
- L’adénomyose
- Les nodules d’endométriose profonde des ligaments utérosacrés, de la vessie, du rectum et du colon sigmoïde distal peuvent être également vus.
- Des complications de l’endométriose (dilatation des trompes ou des uretères)
2.
L’imagerie par résonance magnétique
L’IRM abdomino-pelvienne, est un examen très performant qui permet non seulement le diagnostic mais également la cartographie précise des lésions d’endométriose intra-pelviennes et intra-abdominales.
- Les kystes d’endométriose contenant du sang présentent un aspect très caractéristique
- Les nodules d’endométriose profonde sont des formations en étoile, rétractiles, infiltrant les organes du voisinage
- L’adénomyose est affirmée sur un élargissement de la zone jonctionnelle ou sur la présence de multiples kystes dans la paroi de l’utérus
- Les complications de l’endométriose
D’autres examens sont indiqués dans les cas sévères, en fonction de la localisation des lésions d’endométriose visualisées sur l’échographie et l’IRM (échographie endorectale et coloscanner en cas d’endométriose colorectale ; cystoscopie, uroscanner ou uroIRM en cas d’endométriose de l’appareil urinaire ; IRM et scanner du diaphragme en cas d’endométriose du diaphragme ; etc).
Le bilan biologique n’est pas spécifique. Une augmentation du taux de la CA125 peut être observée en cas d’endométriose ovarienne ou péritonéale diffuse, mais ce dosage non spécifique ne fait pas partie du bilan.
3.
La coelioscopie
Elle permet le diagnostic de certitude (par l’exploration de la cavité abdominale avec biopsie ciblée et analyse anatomopathologique) et le traitement des lésions.
En cas d’infertilité, elle permet la classification pronostique selon l’AFSr (American Fertility Society revised) et l’EFI (Endometriosis Fertility Index).
Actuellement on considère que le diagnostic de certitude par coelioscopie diagnostique n’est pas indispensable pour instaurer le traitement médical chez les patientes symptomatiques. Néanmoins, pour les patientes présentant des symptômes résistant au traitement médical ou en cas de discordance avec les données de l’imagerie, la coelioscopie est justifiée.